France

La réforme dite «Hôpital 2007» 
ou l’hôpital comme entreprise

Prof. André Grimaldi *

En France, la réforme dite «Hôpital 2007» se met lentement en place. L’opposition est minimale, le débat national faible. Or, cette réforme vise à préparer la privatisation du service public hospitalier. L’article du professeur André Grimaldi éclaire, malgré les différences du système de santé français, le contenu social et médical de la contre-réforme en marche en Europe, et dont la Suisse est à l’avant-garde, sous de multiples aspects. (Réd.)

De quoi s’agit-il ? Il s’agit d’une réforme du financement de l’hôpital. Auparavant, les hôpitaux étaient dotés de budgets globaux déclinés ensuite en budgets de service. Chaque année, ce budget pouvait être révisé en fonction des résultats obtenus l’année précédente et des prévisions de l’année en cours. En l’absence d’évaluation et de volonté politique, ces budgets avaient tendance à figer les situations acquises et ne permettaient pas une adaptation aux variations d’activité.

C’est du moins cet argument qui a prévalu pour remplacer le financement global par un financement dit à l’activité, nommé T2A, en affectant chaque patient et chaque activité d’un code de financement. Désormais, tel malade est plus rentable que tel autre, telle activité devient plus rentable que telle autre. Ainsi, le malade bénéficiant d’un geste technique ou d’une chirurgie impliquant une courte hospitalisation est hautement rentable. Le malade complexe, ayant une maladie chronique, avec des problèmes sociaux et psychologiques, nécessitant donc une hospitalisation prolongée, n’est pas rentable.

En diabétologie, de manière provocante et factuellement exacte, on peut dire que dialyser [1] ou amputer un diabétique est plus rentable que de prévenir la dialyse ou l’amputation. Les unités d’éducation thérapeutique, qui assurent cette prévention et sont par nature plus consommatrices de personnels que de techniques, voient leur développement entravé. Leur maintien même est menacé.

Les médecins face à un conflit éthique

Ainsi, les médecins sont placés au centre d’un conflit éthique: d’un côté, ils doivent assurer à chaque patient le soin optimal ; de l’autre, ils reçoivent pour mission la rentabilité, condition du maintien de leur activité.

Chaque spécialité, chaque hôpital, chaque service s’est mis à réfléchir fébrilement au changement et aux astuces nécessaires pour devenir «rentable».

Les hôpitaux ont embauché des praticiens hospitaliers à plein temps devenant des experts du codage. Les services ont regroupé des consultations pour les transformer en hôpitaux de jour. Ici ou là, on surfacture ou on réalise des activités peu voire pas utiles, mais rentables.

En effet, tout se passe comme si, pour assurer la survie de son hôpital ou de son service, il fallait accroître la facturation de la Sécurité Sociale [organisme payeur]. Du coup, celle-ci s’est mise à développer des contrôles. La marchandisation de la santé est en route avec son triptyque: productivisme, concurrence, contrôle.

Envoyer l’hôpital public dans le mur

De plus, le législateur – et plus généralement la majorité parlementaire de droite contre l’avis même du ministre de la Santé [Xavier Bertrand] mis en minorité – a décidé que désormais le financement de l’hôpital serait semblable à celui des cliniques privées, avec une convergence totale, à 100%, en 2012. 

Il s’agit à l’évidence de favoriser les cliniques privées à but lucratif de façon d’autant plus invraisemblable que si les coûts hospitaliers incluent les salaires des médecins, par contre les honoraires des médecins et chirurgiens des cliniques privées ne font pas partie des coûts des soins. De plus, derrière les mêmes codages, se trouvent des activités bien différentes. L’essentiel de la médecine est fait à l’hôpital, l’essentiel de la chirurgie est fait en clinique. Les sinusites chroniques ou les otites chroniques sont pour la clinique, les tumeurs ORL et stomatologiques sont pour l’hôpital. Les prothèses de hanche sont pour la clinique, les traumatismes compliqués du rachis [colonne vertébrale, épine dorsale] sont pour l’hôpital. La chirurgie de la main est pour la clinique, la chirurgie du pied diabétique est pour l’hôpital.

Rappelons que près de 80% des résidants en France meurent à l’hôpital et plus exactement à l’hôpital public. Les patients sont parfois même transférés avant de mourir de la clinique privée vers l’hôpital. Rajoutons que l’hôpital est le lieu de formation de l’ensemble des soignants, que les professionnels seniors ont acquis leur expertise à l’hôpital avant de l’exercer en clinique. Un chirurgien expert en clinique privée mettra beaucoup moins de temps pour la même opération que le chirurgien débutant opérant à l’hôpital, encadré par un senior l’aidant et le guidant.

Bref, on a bien prévu une enveloppe spéciale pour ces missions de service public – enveloppe appelée MIGAC, soit la liste des missions d’intérêt général et des aides à la contractualisation, activités de soins dispensés à certaines populations spécifiques. Mais cette enveloppe reste floue, soumise aux aléas des décisions économico-politiques à venir. On voudrait envoyer l’hôpital public dans le mur qu’on ne s’y serait pas pris autrement.

Gérer la pénurie du personnel

Le deuxième aspect de cette réforme est d’affaiblir, voire de supprimer, la structure des services hospitaliers en enlevant aux cadres infirmiers – surveillant·e·s – et aux chefs de service la responsabilité de l’organisation, du recrutement et de l’affectation des personnels paramédicaux.

Le chef de service n’est plus qu’un vague responsable médical.

Le but est de «mutualiser» les moyens paramédicaux et médicaux entre les services, c’est-à-dire de gérer la pénurie de personnel en enlevant aux uns pour donner aux autres. Ainsi, certaines infirmières travailleront un jour ou une semaine dans un service et un jour ou une autre semaine dans un autre service.

Il faut tout le talent des hommes de communication ou la langue de bois de certains partisans de la réforme pour trouver une cohérence médicale au pôle néphrochirurgical [qui a trait aux reins] de la Pitié-Salpêtrière regroupant la néphrologie, la chirurgie vasculaire, la chirurgie endocrinienne, la chirurgie digestive, la chirurgie urologique, la maternité, la chirurgie orthopédique.

L’ancienne directrice de l’Assistance Publique des Hôpitaux n’hésitait pas à expliquer que les pôles augmentaient la «lisibilité» pour les patients. Ainsi, une femme enceinte rentrant à la maternité de la Pitié-Salpêtrière sera sûrement mieux informée si elle apprend qu’elle accouche dans le pôle néphrochirurgical de l’hôpital.

Le pouvoir des managers, chefs d’entreprise

Le but de ces mesures est en réalité de soumettre le pouvoir médical au pouvoir de gestion administratif. En effet, si on pense que la médecine est une marchandise, les médecins de simples techniciens ou offreurs de soins, il est logique que le pouvoir revienne aux «managers», véritables chefs d’entreprise. Ainsi, alors que l’on manque dans les hôpitaux, parfois de façon dramatique, de médecins et d’infirmières en raison d’un numerus clausus excessif, on embauche des directeurs de pôles venant du privé ou reclassés à partir des anciens services publics privatisés (France Télécom, etc.).

Cette réforme libérale prend donc dans l’immédiat la forme d’une énorme machine bureaucratique à la française, multipliant les niveaux de décision. Si l’on prend l’exemple de la Pitié-Salpêtrière, il existe le niveau du service, le niveau du pôle, mais pour les énormes pôles il existe aussi le niveau des «sous-pôles», ou des piliers de pôle ; puis, il y a le niveau de l’hôpital, puis il y a le niveau du groupe hospitalo-universitaire (GHU-Est, Ouest, Sud et Nord). Enfin, il y a le siège de l’assistance publique. Evidemment, chaque niveau a son secrétariat, justifie son existence par des enquêtes, des rapports, chacun réunit des commissions, prend des décisions… Résultat, le médecin qui soigne encore des patients dans son service est accablé d’une paperasserie bureaucratique visant à vérifier, à contrôler, à coder, à transmettre…

Il arrive à la médecine ce qui arrive au reste de l’économie: la production coûte peu, l’essentiel du prix tient à l’énorme machine de commercialisation et de gestion. D’ores et déjà, il existe dans les hôpitaux des directeurs de la communication. Il paraît évident que les hôpitaux feront bientôt de la publicité dans les médias.

Une lutte contre le gaspillage qui en fait naître de nouveaux

Finalement, l’essentiel devrait être consacré aux dépenses de santé payées par la solidarité nationale, soit le juste soin au juste prix. Il existe dès lors trois formes de gaspillage:

1° La première forme est l’irresponsabilité que favorise un financement sans limites, sans conséquences pour le prescripteur et l’usager. Qu’importe que l’on refasse des examens inutiles et que le malade reste un ou deux jours de plus à l’hôpital, puisque la Sécu paie !

2° La deuxième forme que l’on connaît bien médecine libérale est la multiplication des actes rentables, pas forcément justifiés. L’imagerie moderne, non invasive, parfois inutilement demandée et souvent inutilement répétée, fournit une bonne part de ce gaspillage, de même que la répétition de consultations mensuelles à la seule fin de renouveler une ordonnance, qui pourrait être rédigée pour trois mois ou pour six mois.

3° Enfin, troisième forme de gaspillage, le coût secondaire à une gestion inefficace et à un contrôle inadapté.

Sous prétexte de limiter la première forme de gaspillage, due à l’irresponsabilité, on a choisi de développer de façon spectaculaire les deux autres formes.

La sélection des patients… au téléphone

Quel sera le résultat à court terme de cette réforme marchande ? Certaines activités seront abandonnées. Certains pôles devront être restructurés et même certains hôpitaux devront fermer.

Tout cela, pense-t-on d’abord, sera limité par le statut de service public qui garantit l’emploi des personnels.

Les promoteurs de la réforme l’ont bien compris ; elle vise à supprimer le statut de service public pour transformer les hôpitaux en établissements à mission de service public.

Le changement de nom, apparemment anodin, a une grande conséquence. Il n’y aura plus de titulaires, mais seulement des personnels contractuels, ce qui facilitera les «restructurations sociales», c’est-à-dire la possibilité de licenciements, car le coût du personnel (70% du coût hospitalier) est la «principale variable d’ajustement». Les hôpitaux privés à but non lucratif participant au service public servent de modèle. Ainsi, on parle souvent de l’Institut Montsouris dont les patients sont en général très satisfaits. Mais on oublie de dire que cet hôpital ne prend pas les urgences et qu’il sélectionne les patients. Ainsi, il a décidé il y a quelques années de supprimer l’unité de soins palliatifs. Plus tard, il a décidé de ne plus prendre en charge les diabétiques insulino-dépendants que j’ai vus arriver à ma consultation sans même avoir été prévenus.

Quand on demande un rendez-vous avec un urologue, on a d’abord au téléphone un «médecin régulateur». Celui-ci vous fait savoir éventuellement que votre motif de consultation ne correspond pas à l’activité de cet hôpital et vous adresse à une clinique privée. C’est ce qui est arrivé à un de mes patients qui, finalement, est venu dans le service d’urologie de la Pitié-Salpêtrière où on lui a trouvé un cancer de la prostate méconnu.

Cette médecine marchande qui trie les patients, y compris par téléphone, selon les normes du management moderne, ne peut pas être une médecine de la prise en charge globale du patient.

L’hôpital privé Saint-Joseph [au cœur de Marseille] sert d’avant-garde et de terrain d’expérimentation. On y avait supprimé des services et même leur papier à entête, afin que chacun comprenne bien qu’il n’appartenait pas à une équipe de soins mais qu’il était seulement un agent déplaçable au sein de l’hôpital. Son projet de restructuration prévoit la suppression de 400 postes de paramédicaux et de 20 médecins équivalents plein-temps. Pour ce faire, on va «externaliser» un certain nombre d’activités en faisant appel à la sous-traitance. Pour en finir avec la garantie de l’emploi, qui apparaît aux «modernistes» comme un privilège d’un temps révolu, on propose d’ores et déjà de mettre en place des primes de performances pour les médecins hospitaliers, primes dont le montant devrait être «significatif pour être incitatif».

On imagine facilement quels seront les critères de ces primes, en particulier le respect des critères de gestion et les «gains de productivité».

Un jour, un malade ou une famille de malade fera un procès au médecin ou au chirurgien qui, pour gagner sa prime de performance, aura pris des risques. Lors du procès d’un enfant décédé d’une déshydratation aiguë à l’Hôpital Trousseau [Paris], l’interne à qui l’on avait reproché de ne pas avoir appelé la chef de clinique avait eu cette réponse: «Je ne pouvais pas la déranger, elle faisait le codage» ! Le mélange des genres entre le soin et la rentabilité ne peut qu’aboutir à des catastrophes comparables à celle du sang contaminé.

Un retournement du modèle culturel

Comment en est-on arrivé là ? Cette véritable défaite sans combat est le résultat d’un retournement des esprits. Faute de pouvoir soumettre le corps médical à des principes de régulation publique, des gestionnaires et économistes de la santé, y compris de gauche, ont opté pour la régulation par le marché. Gilles Johanet, ancien directeur de la Sécurité Sociale,  devenu directeur médical d’AXA [important groupe transnational d’assurances], a proposé aux chefs d’entreprise une assurance santé d’excellence pour 12'000 euros par an [19'450 francs suisses]. Jean De Kervasdoué, ancien directeur des hôpitaux de 1981 à 1986, défend aujourd’hui l’activité médicale privée au sein même de l’hôpital public. Il soutient la réforme «Hôpital 2007» arguant que l’hôpital doit apprendre à «vendre» (sic) et que la régulation des coûts doit se faire par la possibilité de réduction du personnel. Ils ont donc rejoint le camp des économistes libéraux, incapables de penser la médecine autrement que comme une marchandise. Tous ces «décideurs» croient que l’on fait de la médecine comme on pilote un avion, à coups de procédures et de règlements.

Evidemment, quand eux-mêmes ou leurs proches sont malades, ils oublient ces principes du management. Il suffit de lire le livre de Jean De kervasdoué [L’hôpital vu du lit, Seuil 2004] pour voir que pour lui l’essentiel fut non pas l’opération spectaculaire de sa fracture du cotyle [cavité d’un os dans laquelle un autre os s’articule], mais son shampoing raté par un élève aide-soignant ! De façon à première vue plus étonnante, un certain nombre de chefs de service se sont engagés tête baissée dans la réforme. La plupart des chefs de pôle, qui devront désormais consacrer un mi-temps à la gestion, ne verront tout simplement plus de malades.

C’est que les grands progrès de la technique médicale ont bouleversé l’activité professionnelle mais aussi le modèle culturel de nombreux médecins. Certains, désormais, se vivent plus comme des ingénieurs ou des «supertechniciens». Leur modèle est devenu le businessman ; ils rêvent de stock-options.

Les mandarins, eux, se prenaient pour des savants ou des philosophes. Ils terminaient leur carrière en écrivant des livres sur le sens de la vie.

Directeur d’hôpital ou manager ?

Néanmoins, la majorité des médecins hospitaliers subissent cette réforme avec résignation et souvent un sentiment d’humiliation. La réforme «Hôpital 2007» s’avère déjà comme la plus grande entreprise de démotivation des médecins hospitaliers, déjà accablés par la pénurie de personnel médical, particulièrement dans les hôpitaux généraux et régionaux. Une pénurie qui est voulue et programmée par l’ensemble des gouvernements de gauche comme de droite depuis trente ans, sans la moindre inflexion.

Le plus surprenant est que ceux qui ont mis en œuvre cette politique continuent à parler avec autant d’assurance des «réformes indispensables» du système de santé. Quant aux directeurs d’hôpitaux, leur culture du «devoir de réserve» ne permet pas de connaître vraiment leur position. Ceux qui s’expriment défendent cette réforme managériale.

Là encore, le changement de représentation est sensible. Le directeur d’hôpital d’aujourd’hui ne se vit plus comme un serviteur de l’Etat, mais comme un champion du management et de la coopération public-privé. Il est parfaitement significatif que Rose-Marie Van Lerberghe, dernière directrice de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, soit passée de chez Danone [géant de l’alimentaire] à l’Assistance Publique, pour partir quatre ans après dans le business lucratif des maisons de retraite. Certaines mauvaises langues ont fait remarquer que son changement d’activité était logique puisqu’elle avait fermé 900 lits de longs séjours à l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris.

La jonction entre infirmières et médecins pour une alternative. Une nécessité, mais un défi

Le progrès de la technique, d’une part, la marchandisation, d’autre part, menacent le fonctionnement éthique la société en général et de la médecine en particulier.

Il appartient à chaque génération de défendre, de refonder et d’actualiser les principes d’humanité qui doivent régir l’organisation sociale et tout particulièrement l’organisation de la santé. Des alternatives à la réforme «Hôpital 2007» sont possibles.

Il est possible de penser des organisations adaptées aux besoins des populations, à l’évolution des pathologies, au progrès des techniques. Ainsi, dans un même hôpital, doivent pouvoir coexister un grand département et un petit service. Il est évident que la multiplication des sous-spécialités, les investissements technologiques, les modifications rapides des pathologies justifient des regroupements de services. Mais ces regroupements doivent se faire selon des projets médicaux correspondant aux besoins des populations et non selon des critères de stricte gestion. Il est normal qu’à l’hôpital il y ait deux pouvoirs: un pouvoir de gestion et un pouvoir médical. Ces pouvoirs doivent contractualiser, mais pour ce faire ils doivent être distincts et non confondus ; même s’il est du devoir du médecin de rendre compte des dépenses induites par ses prescriptions et d’accepter une évaluation régulière de ses pratiques.

Les médecins ne doivent pas être nommés par les directeurs d’hôpitaux, mais par leurs pairs, en fonction des projets médicaux.

Il faut supprimer la T2A et, dans un premier temps au moins, séparer la logique de financement des cliniques privées de celle de l’hôpital public. La T2A devrait être remplacée par un budget alloué à l’hôpital et réparti par service. Ce budget global, prenant en compte l’ensemble des activités, devrait pouvoir évoluer en fonction de l’activité, plus précisément de la quantité ainsi que de la qualité du service médical rendu.

Pour ce faire, il faut développer dans les hôpitaux et les régions sanitaires des départements de santé publique ayant pour mission première l’évaluation de la qualité des soins.

Assisterons-nous en spectateurs impuissants à l’effondrement du service public hospitalier ? On ne saurait exclure cette éventualité, tant la stratégie de la contre-réforme est perfide: morcellements, divisions, avances par petits pas, dénégations voire mensonges…

Ou bien verrons-nous dans un sursaut éthique les médecins hospitaliers se joindre aux surveillantes [infirmières chefs en Suisse] et aux infirmières pour défendre non pas des intérêts corporatistes, mais l’hôpital public au service du public, selon des valeurs très anciennes mais en réalité d’une grande modernité.

* André Grimaldi est chef du Service de diabétologie, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière. Auteur, entre autres, de La relation médecin-malade, Ed. Elsevier, 2004 (en collaboration avec Julie Cosserat) et de Réinventer l’hôpital public: contre l’hôpital entreprise, Ed. Textuel, 2005.

1. Epuration artificielle du sang, fondée sur le principe chimique de la dialyse, pratiquée en cas d’insuffisance rénale.