De plus en plus mal

Bernard Bovay, Charles-André Udry

Un nouvel article constitutionnel (117a) sur l’assurance-maladie sera soumis au «vote du peuple» et des cantons (double majorité), le 1er juin 2008. Cet article est le produit d’un contre-projet de l’Assemblée fédérale – Conseil national et Conseil des Etats – à l’initiative de l’UDC (Union démocratique du centre).

Lors de la votation du 1er juin à propos de l’article constitutionnel sur l’assurance-maladie, le NON s’impose. Dans cet article – divisé en deux volets – ne sont pas encore abordés les thèmes du financement des hôpitaux, des DRG et du début de constitution d’un marché national «de la santé». Nous mettons, d’abord, en relief des questions moins débattues et situons cette contre-réforme dans sa dynamique d’ensemble

Un contre-projet qui ne contre pas

En juillet 2004, l’UDC déposait son initiative «Pour la baisse des primes dans l’assurance de base». En réalité, deux buts étaient visés.

Le premier était de réduire le catalogue des prestations de l’assurance de base. Pour cela était propagée l’idée de «prestations de luxe» ou de «confort» prescrites par des «médecins moutons noirs» à «des patients profiteurs». Ainsi prenait son envol une campagne de dénonciation des «intérêts particuliers», des dépenses «dispendieuses payées par l’ensemble des assurés·e·s»; en particulier par ceux et celles qui prennent personnellement soin de leur santé. Cette agit-prop permet à chacun et chacune de dire: «Je connais un profiteur»; dès lors, celui qui «connaît» va se montrer intraitable pour «tous les punir». L’UDC et les forces politiques qui collaborent avec cette formation «démocra­tisent» ainsi la pratique du bouc émissaire.

Le second consistait à introduire la «liberté de con­tracter» – un terme piégé lancé par des professionnels de la communication – entre les assureurs offrant l’assurance de base et les «fournisseurs de soins», de telle sorte que les assureurs deviennent les seuls vrais responsables, y compris dans le secteur hospitalier. D’où une conclusion logique et physiologique: les assureurs encaisseraient non seulement les primes versées par les assuré ·e·s, mais également les très importantes contributions des cantons (et parfois des communes), destinées en particulier aux hôpitaux; autrement dit l’argent payé par les salariés-assurés-contribuables (voir La brèche, p. 6 février 2008: «L’unique caisse des assureurs»).

En décembre 2007, cette initiative de l’UDC a été retirée au bénéfice d’un contre-projet – le texte soumis au vote le 1er juin – qui satisfait les assureurs, dépouille les assurés·e·s, accélère les bouleversements socialement régressifs du système de santé et menace l’accès aux soins pour la majorité. Pour saisir les objectifs effectivement visés par le groupe des assureurs et leurs auxiliaires politiques, Pascal Couchepin avec son administration, il faut mettre les changements en cours et prévus en perspective. Cela permettra de même d’éclairer la faiblesse intrinsèque des positions défendues par des opposants de «gauche». Nous développons notre argumentation sous la forme de deux articles.

Le bien privé des assureurs: «votre capital santé»

On peut énumérer de la sorte les caractères primordiaux des contre-réformes en cours.

1. Le premier a trait à une série de mesures visant à renforcer le pouvoir des assureurs (caisses assurance-maladie). Cela con­stituait, de fait, l’enjeu de la votation du mois de mars 2007 sur ladite «caisse unique».

2. Ce pouvoir incontestable offrira aux assureurs un champ élargi d’exercice et leur permettra de rentabiliser les futurs «produits» qu’ils vendront, aussi bien pour l’assurance de base que pour l’assurance complémentaire, sans même mentionner les perspectives gaillardes et radieuses qui s’ouvriront dans l’assurance accident et l’assurance-vie. Oui, au-delà, de l’apparent paradoxe, la santé constitue pour eux un marché qui est un long fleuve tranquille et qui a une vie assurée.

Tout cela aboutit – dans la phase présente – à renforcer la puissance et l’emprise des mécanismes de marché (voir encadré: A propos du marché) sur le secteur de la santé qui est couvert par l’assurance obligatoire de soins (AOS). Le financement des hôpitaux et la «liberté de contracter» – en fait, la liberté des assureurs de choisir, punir, contrôler la pratique et exclure de leur liste des médecins et des institutions – illustrent pratiquement cette accentuation des «mécanismes de marché».

3. Dans un renversement, désormais traditionnel, de la terminologie utilisée, les assureurs et les autorités politiques répondant à leur injonction ont mis au point un discours. Il a déjà été rodé lors de diverses votations, par exemple celle sur la 5e révision de l’Assurance invalidité (LAI) en juin 2007 [1].

Ainsi, le pouvoir politique présente les assureurs comme des représentants des intérêts de la collectivité, de la «société civile» et des intérêts des assurés·e·s. Au contraire des soignants, les assureurs ne stimulent pas «abusivement» la consommation; ils sont censés défendre l’intérêt général.

Le «groupe de pression» – défendant des privilèges évidents – des assureurs est présumé s’opposer à des intérêts locaux, égoïstes, particuliers, comme le seraient ceux de nombreux hôpitaux. Paradigme du «bien commun», les assureurs combattent tous les «patients profiteurs», autrement dit ceux et celles qui ne savent «gérer leur «capital santé», tombent malades parce qu’ils «ne font pas attention à leur santé». Les conditions sociales, de travail, de revenu, etc. sont exclues du «capital santé», qui est individuel par définition. Ce dernier doit donc être géré comme un placement personnel en banque. Les assureurs vont éduquer, à leur manière, ces citoyens et citoyennes «irresponsables» et enclins aux «abus» de toutes sortes.

Faux-cul par-dessus tête

Si les autorités menaient, aujourd’hui, une campagne affirmant que l’UBS a défendu et défend, à partir d’une conception étayée sur le «bien commun», les intérêts des petits et moyens épargnants (troisième et deuxième piliers), l’éclat de rire médiatique et public secouerait la Bourse de Zurich.

Au même titre, si Walter Frey, l’importateur de voitures (Groupe Emil Frey SA), était présenté comme le défenseur acharné et historique des transports publics, outre son rôle de mécène de l’UDC, quelques caricaturistes à la Chappatte ne manqueraient pas cette cible à quatre roues.

Pourtant, dans le cas de l’assurance maladie, l’escroquerie de l’inversion des intérêts en jeu est, pour l’essentiel, passée sous silence. Et la référence au «modèle hollandais» fonctionne comme argument d’autorité. N’est-il pas connu que la Hollande est sage, compétitive et que les Hollandais adorent la Suisse alpine? Même si la première crise spéculative moderne a éclaté, entre 1635 et 1637, autour du bulbe de tulipe en Hollande !

Couchepin blaire-t-il Blocher ?

Sur un terrain apparemment différent, le radical «dénonciateur» de Blocher, Couchepin, reprend pour l’essentiel les thèmes de l’initiative de l’UDC; pour les concrétiser, par étapes.

Ainsi, l’actuel président de la Confédération, lors du débat au Conseil national, sur la révision de loi sur l’assurance-maladie (LAMal), le 4 octobre 2007, déclarait à propos de la compensation des risques son soutien à un pool de hauts risques: «Le pool de hauts risques aurait aussi un mandat qualitatif, c’est-à-dire celui de vérifier que le traitement que suit cette personne est adapté et efficace. C’est une forme de «managed care» pour lequel beaucoup d’entre vous ont une certaine sympathie – et je crois que c’est un système d’avenir.» [2]

En d’autres termes, P. Couchepin décline les thèmes suivant: 1° un contrôle des «malades chroniques» qui vise à instaurer un traitement au rabais – du moins pour tous ceux qui disposent de revenus dits «normaux» – afin de simplement «éviter le pire»; 2° une stigmatisation – coulant de source – en créant ce «segment» spécifique au nom d’une attitude compassionnelle, comme Blair et Bush; 3° une dénonciation «justifiée» – sur la base d’un cas monté en épingle par les médias – du «simulateur», prototype du profiteur; 4° un contrôle sur la pratique des soignants et la mise en question de soins faussement qualifiés de confort, alors que ces derniers changent la qualité de vie quotidienne des personnes malades. Cela d’autant plus si l’on a à l’esprit certaines pathologies que l’organisation actuelle du travail alourdit et aggrave, en provoquant une usure multiforme qui franchit des paliers difficiles à prévoir.

Un droit universel mis en question?

Une question primordiale est quasi toujours passée sous silence dans le débat présent. Le sens commun dicterait que dans une constitution (voir encadré: Une constitution, c’est quoi?) soit affirmé le principe d’un droit universel et le plus égalitaire possible aux soins. Cependant, l’article constitutionnel 117a reprend une ancienne formulation qui ne spécifie pas que l’assurance-maladie est obligatoire et généralisée. Or, cette conception (obligatoire et généralisée) est, de fait, en relation avec celle d’un accès égal aux soins, quelles que soient les différences existantes d’ordre économique et social entre personnes, et y compris culturelles pour ce qui est des formes d’accès aux soins.

L’article soumis au vote le 1er juin est rédigé de la sorte, alors que présentement l’assurance est pourtant obligatoire pour toutes et tous: «La Confédération peut déclarer l’assurance-maladie obligatoire, de manière générale ou pour certaines catégories de personnes.» L’énoncé «peut déclarer» et la mention de «certaines catégories de personnes» ouvrent la possibilité – dans le futur – d’opérer des sélections de personnes (des «catégories»), disposant de droits différents; et cela selon des critères assurantiels multiples et controuvés.

Dans l’immédiat a déjà été présentée comme «acceptable» pour un secteur significatif des votants·e·s la réduction a minima des soins donnés aux requérants d’asile. C’est là un signal grave.

A ce propos, il est utile de citer un commentaire autorisé qui n’a pas été mis en lumière. Il est commis par Ueli Kieser – docteur en droit, avocat et privat-docent à l’Université de Zurich – qui répondait à une demande de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats. Ce commentaire a été intégré dans le rapport de cette Commission qui a servi de base à la confection de l’article constitutionnel.

Ueli Kieser affirme: «Il convient d’ajouter que la garantie constitutionnelle du libre choix de la caisse-maladie ne s’applique sans restriction qu’aux personnes soumises à l’obligation de s’assurer. Cela laisse une marge de manœuvre à l’égard des catégories de personnes qui, dans le domaine de l’assurance des soins, doivent être couvertes par une assurance collective (à savoir celles qui ne doivent pas avoir de liberté de choix). Les requérants d’asile peuvent en faire partie: le législateur a ici toute latitude de prévoir une exception au régime d’obligation (ainsi qu’à la possibilité de choix entre assureurs-maladie qui en résulte) et d’instaurer une couverture par le biais d’une assurance collective (sans possibilité de choix). Le législateur peut prévoir de telles réglementations pour d’autres catégories de la population .» (Voir Rapport de la Commission, 12 septembre 2006).

Outre ce qui est dit en termes clairs, il faut avoir à l’esprit le rapport qui s’établira entre, d’une part, le «sans possibilité de choix» et, d’autre part, l’étendue comme la qualité des soins qui seront prodigués à celles et ceux, précisément, «sans possibilité de choix».

Par ailleurs, la sélection des personnes – vers le haut et vers le bas des revenus – peut être plus complexe et retorse, si l’on se place dans la perspective que peuvent emprunter des assureurs: celle d’une segmentation sociale de leur «clientèle» et de primes en fonction du groupe de risques. Prétendre qu’une telle conception ne sera pas mise en pratique dans un avenir proche ne suffit pas. L’expérience montre que, plus d’une fois, la route vers certains objectifs antisociaux est pavée bien avant son utilisation.

Fausse fenêtre et «patient captif»

L’article constitutionnel fait ressortir les objectifs de «qualité et efficacité économique dans l’assurance-maladie». L’étroitesse voulue des objectifs a déjà été signalée ci-dessus.

Les termes utilisés semblent, a priori, acceptables pour tout un chacun. Toutefois, pour celles et ceux qui sont bercés, depuis plusieurs décennies, par la formulation «d’efficacité économique» ou «d’économicité», une interrogation surgit de suite: comment sera établi le «rapport favorable entre les résultats obtenus et leur coût d’obtention, dans un groupe social important», ce qui définit «l’économicité»? Et quel est le contenu effectif, pour l’ensemble des membres d’une société, de la notion de qualité, en particulier dans le domaine de la santé?

Les réponses à ces interrogations sont fournies par le Conseil fédéral et les assureurs. «L’efficacité» sera obtenue, selon eux, en soumettant, tout d’abord, l’assurance maladie à la «concurrence». Sur ce terrain, le raisonnement est toujours circulaire. Le rapport présenté, le 6 décembre 2007, devant le Conseil des Etats par le radical Hans Altherr (chef du Département de l’économie publique du canton d’Appen­zell Rhodes-Extérieures) le prouve. En effet, il y affirme que la concurrence est l’efficacité et que l’efficacité est assurée par la concurrence!

En fait, derrière le terme paravent de concurrence une série d’éléments sont mis en avant, tous dans l’intérêt des assureurs et d’une prétendue «meilleure qualité à moindre coût». La même argumentation a déjà été assénée lors de la révision de l’assurance chômage ou de celle de l’assurance invalidité. Une vraie-fausse fenêtre.

Il faut démystifier cette relation entre financement rénové (dit moniste) des hôpitaux et qualité des soins. Tout d’abord, derrière cette argumentation, se développe un discours des autorités fédérales et des assureurs visant à disqualifier les hôpitaux et leur fonctionnement actuel. Les hôpitaux et leur personnel soignant sont dénigrés au nom d’un privilège qu’ils détiendraient: ils bénéficieraient d’une «clientèle captive», autrement dit de patients n’ayant pas de possibilité de choix du prestataire de soins (l’hôpital).

Avant d’avancer, mettons au point un fait: quiconque a été soigné dans un hôpital, en Suisse, sait combien le personnel soignant est attentif, dévoué, attentionné. Cela, même si le manque de personnel (sous-effectif), la part croissante des gestes techniques et la responsabilité qui leur est liée, la durée du temps de travail réel et son intensité accrue rendent de plus en plus difficile l’exercice de leur profession. La contre-réforme en cours va encore péjorer ces conditions de travail.

Revenons maintenant à la notion de «clientèle captive». Le Conseil fédéral ne dénonce pas l’assurance-chômage quand, au moyen de l’imposition du «travail convenable», elle offre au patronat une clientèle captive de salarié·e·s à «meilleur marché», donc avec des salaires abaissés.

La concentration du nombre des groupes d’assureurs-maladie ne donne pas lieu à une campagne contre une politique de «clientèle captive». Est-ce parce que les assurés·e·s disposent du droit de pianoter sur Internet pour examiner les primes «différentes» fournies par Comparis? Cette firme roule pour les assureurs, comme l’explique une journaliste et juriste, peu soupçonnée d’être une «gauchiste», Sylvie Arsever (Le Temps, 22 août 2007). D’ailleurs la Revue médicale suisse (numéro 122, août 2007) confirme l’enquête de S. Arsever: «Comparis vit grâce à l’argent des caisses-maladie. Ce sont elles qui paient en sous-main l’activité majeure de Comparis, la comparaison en ligne des primes.»

Quant au quotidien économique français de référence Les Echos (17 avril 2008), il écrit à propos de la grande distribution: «La maîtrise de la clientèle captive va devenir la clé du succès de la distribution», dans un article consacré à la «gestion du capital client»! Migros et Coop, avec leurs cartes cumulus et supercard, en savent quelque chose.

L’argument de la «clientèle captive» relève de la «charité qui se fout de l’hôpital». Il est vrai que «charité bien ordonnée commence par soi-même», donc il s’agit de la charité des assureurs. Un oxymore admirable!

«La meilleure qualité à moindre coût»?

La qualité des soins, entre autres, coûte. Même les économistes néoclassiques le considèrent comme une évidence. Cela ressort, certes sous des angles différents, à propos des coûts de la qualité et de la non-qualité dans la production des entreprises.

Cette approche, en tant que telle, doit être critiquée. Elle transpose dans le domaine de la santé et de l’hôpital des critères utilisés dans les entreprises pour réduire «les coûts» et accroître la plus-value, les profits. D’ailleurs, ces critères sont questionnés, pratiquement, par les salariés à cause du despotisme «participatif» sur le travail qui en découle. Et leurs résultats sont discutables, y compris dans l’industrie.

Toutefois, y compris, dans le secteur santé, les «experts» n’hésitent pas à affirmer: «La qualité coûte cher, mais il existe quelque chose de plus coûteux que la qualité: son absence.» [3]

Si l’on tient compte des pressions déjà exercées sur les institutions hospitalières – avec leur personnel, pris dans son ensemble – et des ressources actuelles qui leur sont allouées, faire croire qu’une hausse de la qualité ou même qu’un maintien de cette qualité pourraient être financés par des gains d’effi­cience – mesurés d’ailleurs à l’aune de l’utilisation des ressources que les assureurs con­trôleront et distribueront, selon le système des DRG [4] – relève de l’escroquerie.

Non seulement la marge «budgétaire» dégagée est minimale, mais les effets pervers sont aisément repérables. De nombreuses études démontrent combien il est difficile d’apprécier et d’objectiver – en termes monétaires ou à partir d’indicateurs transposés à partir de la gestion industrielle – la qualité dans une institution hospitalière.

Pour une «efficacité» partagée

La seule approche que les salarié·e·s – l’ensemble des soignants, du personnel dit administratif et des patients potentiels – se doivent de défendre est celle reposant sur une démarche réflexive, collective, intégrant les usagers.

Un tel cheminement à l’échelle d’une institution et de plusieurs institutions doit se fixer comme but: une amélioration permanente, avec des ajustements nécessaires et réguliers, qui sont le produit d’une réflexion partant de la pratique. Et aussi des exigences issues de l’environnement sociosanitaire, comme des progrès et innovations (les innovations effectives) dans le domaine des soins, au sens large. Une telle approche, socialement et démocratiquement, n’est pas facile. Mais elle s’impose.

Par contre, si les indicateurs de qualité sont strictement corrélés au financement, comme l’ont proposé les deux «experts» Robert E. Leu et Tomas Poledna dans le cadre du débat sur le financement des hôpitaux [5], le résultat est couru d’avance.

On peut le décliner en deux points. Le premier: la réalité sera saisie que de manière partielle et biaisée, ce que des études, plus ou moins critiques, sur la gestion des entreprises soulignent [6]. Le second: des patients ou des catégories de patients, pour lesquels des problèmes spécifiques de qualité de soins et d’environnement se posent avec force, risquent de ne plus être pris en charge.

Les soins se concentreront, de manière tendanciellement prioritaire, dans les domaines les mieux maîtrisés par des indicateurs simplifiant la réalité (dont la complexité sera rabotée). Une tendance à délaisser des domaines qui n’entrent pas bien dans un casier s’affirmera; cela au moment où la prévention comme la médecine de pointe connaissent des évolutions rapides et complexes.

L’utilisation du thème de la qualité a un objectif prioritaire: imposer une logique de marché (en donnant prétendument au «client» des instruments lui permettant d’informer ses «libres» choix) et, en même temps, devenir un instrument de marketing pour des établissements hospitaliers qui seront mis en concurrence.

La publicité en ce domaine ne risque pas d’être supérieure en qualité à celle répandue pour leurs produits par Sunrise et Swisscom, ou par des constructeurs automobiles qui vendent, sous des marques différentes, les mêmes véhicules, avec des prix fort différents.

1. Voir à ce sujet la publication Cahiers La brèche, N° 2, chap. 3 (pp. 49-88) et, surtout chap. 6 (pp. 125-143) LAI et LAA: révision ou négation? Ce cahier peut être commandé à l’adresse mail: vaud@mps-bfs.ch.

2. Il s’agit pour l’heure d’un projet. Il n’est pas encore adopté par les Chambres fédérales. Mais il répond à la politique de segmentation des patients visant à «regrouper» des patients-assurés. Le terme «pool de risques», du point de vue assurantiel, doit permettre de circonscrire un groupe et «ses» coûts anticipés, de placer ces coûts sous contraintes, puis de prévoir leur péréquation entre les assureurs, afin de répartir (si possible en la minimisant) la charge financière entre tous les participants au pool, c’est-à-dire entre toutes les caisses maladie, puisque l’assurance est obligatoire.

3. Jocou P., «Les enjeux de la qualité», in Au cœur du changement. Une autre démarche de management: la qualité totale, Ed. Dunod. 1992. Sur l’organisation qui doit être en mesure de prévenir les erreurs dans le domaine de la santé – mais qui tient peu compte des conditions effectives de travail – voir Finkler S.A. «Total Quality Management. Measuring costs of Quality», in Hosp Cost Management Account, 1993 5:1-6.

4. Les DRG (Diagnosis Related Group) sont une classification censée permettre de regrouper les patients hospitalisés, d’une part, à partir des diagnostics et des traitements associés à chaque hospitalisation; d’autre part, à partir du «coût de l’hospitalisation». Ce système doit entrer en vigueur, pleinement, en 2012. Il a déjà été accepté en décembre 2007. Les hôpitaux seront jugés sur leur capacité d’être en dessous, si possible, du niveau de «con­sommation de ressources» (d’argent dépensé) fixé pour le DRG correspondant. Il y aura des hôpitaux ou des départements d’hôpitaux moins efficaces («déficitaires») et d’autres plus «efficaces» («bénéficiaires»). Les critères utilisés pour définir des DRG ne cessent de changer, d’être affinés et de donner lieu à des polémiques, car plus l’affinement avance, plus le nombre de groupes augmente, et plus leur praticabilité décroît. Dès lors, le critère financier (les «ressources») s’impose face aux exigences scientifiques et éthiques du corps médical, présentées par les assureurs comme corporatistes. Aux Etats-Unis, précurseur de ce système, le débat est ouvert. Mais le silence règne en Suisse à ce propos. Nous y reviendrons.

5. Voir Robert E. Leu, Ein alternatives Modell: Patient und Qualität im Mittelpunkt, Bern, November 2006, Universität Bern, 6 pages (synthèse).

6. Voir Philippe Zarifian, La nouvelle productivité, L’Harmattan, 1990, Quels Modèles d’organisation pour l’industrie européenne, L’Harmattan, 1993, A quoi sert le travail? La Dispute, janvier 2003. Sous un autre angle, ce thème est traité par J. Lojkine, Le tabou de la gestion. La culture syndicale entre contestation et proposition, Ed. de l’Atelier, Paris, 1996; ou J. Lojkine, La révolution informationnelle, PUF, 1992.

A propos du marché

Sur le marché – dans un espace économique déterminé (aujourd’hui mondialisé pour les investissements, une grande partie de la production, du commerce des biens, une fraction croissante des services et pour l’exploitation de la force de travail…) – se présente une marchandise. Dans l’économie capitaliste, qui est une économie marchande généralisée, s’étendant et s’approfondissant («tout devient marchandise», «la santé devient une marchandise», «les organes du corps sont vendus», etc.), la marchandise a deux caractéristiques.

La première: la marchandise doit posséder une valeur d’usage (une utilité); peu importe que ce soit des médicaments périmés ou des armes si l’acquéreur en a l’usage (et dispose de l’argent). La seconde: elle a aussi une valeur d’échange qui cristallise un quantum de travail humain général, soubassement de son prix.

La nature de la marchandise est double: valeur d’usage et valeur d’échange forment une unité dialectique. Un bien utile socialement, mais qui ne rencontre pas une demande solvable, verra son utilité niée car sa valeur d’échange ne peut être réalisée. Un médicament contre le paludisme qui ne «trouve» pas un pouvoir d’achat verra son utilité niée pour beaucoup de personnes. Cela se répercutera sur sa production et sur la recherche.

La force de travail (ensemble des facultés physiques et intellectuelles d’une personne), en régime capitaliste, est devenue une marchandise. Elle se «vend et s’achète», alors que «par nature» elle n’est pas destinée à l’échange. Voilà, entre autres, pourquoi, selon la formule de Marx, «les rapports entre les hommes, entre les classes sociales se manifestent sous la forme de rapports entre les choses». Le fétichisme marchand, économique, s’impose à la société et à ses membres.

Les économistes du courant dominant expliquent l’échange par l’existence d’une prétendue économicité, qui serait une qualité inhérente aux biens et services et qui les transformerait en marchandises. Ils raisonnent comme si les échanges se faisaient à travers un «marché» anonyme. Ce dernier déterminerait des prix selon des mécanismes flous, dont la légendaire «loi de l’offre et de la demande».

Dans la réalité, pour faire exemple, la relation entre un salarié et un employeur se fait très majoritairement sur le mode de l’injonction: «c’est à prendre ou à laisser». C’est ce type de «relations de marché» – concrètement bilatérales pour l’essentiel – qui sera instauré entre, d’un côté, les assureurs et, de l’autre, les soignants, les institutions hospitalières et les assurés·e·s. Ce d’autant plus quand les soins seront réduits au strict statut de marchandises, dont les «coûts de production» doivent être abaissés. L’usage social des soins, présentés sur une sorte de catalogue commercial établi par les assureurs, sera soumis à ce type d’injonction. La solvabilité du client – c’est-à-dire sa capacité de les payer (sous forme de primes d’assurance, de franchises, etc.) – déterminera leur «utilité».

Une constitution, c’est quoi?

La définition d’une constitution est l’objet de nombreux débats dans le domaine du droit constitutionnel. Nous reproduisons ici deux définitions données par des constitutionnalistes suisses. La seconde nous semble plus utile au regard de la matière traitée ici. «Comme le terme l’indique, le droit constitutionnel traite de la constitution. La constitution est un ensemble de normes qui ont trait à l’Etat: c’est lui qu’elle «constitue», organise et structure.» (A. Auer, G. Malinverni, M. Hottelier, Droit constitutionnel suisse, T1, p. 1, Stampfli, 2000) Selon J.-F. Aubert, le terme constitution, au plan normatif, implique «qu’il prescrit à une société humaine, par des règles principalement juridiques, ce qui devrait être sa disposition, c’est-à-dire son ordonnance, la distribution des rôles entre ses membres. […] La Constitution est ainsi l’ensemble des règles juridiques relatives à l’Etat. Mais même cette formule est trop large, il faut encore la raboter à l’aide d’une délimitation supplémentaire […]. Toutes les règles juridiques relatives à l’Etat ne font pas partie de la Constitution, mais seulement celles qui sont importantes […]. On a vu que la Constitution formelle se révisait plus difficilement qu’une loi ordinaire. Or, cette plus grande difficulté ne servirait à rien si la loi ordinaire pouvait librement déroger à la Constitution, c’est-à-dire, au fond la modifier…» (in Droit constitutionnel suisse, pp. 3-4; Edité par D. Thürer, J.-F. Aubert, J.-P. Müller, Ed. Schulthess, 2001)

(25 avril 2008)