La sacralisation du «tout privé»

José Caudron *

Nous mettons en ligne cet article comme complément au premier numéro des Cahiers La Brèche, intitulé «Le Marché contre la santé». Ce Cahier sera disponible à la fin du mois de janvier 2007. Les débats sur la politique de la santé (AI, assurance maladie) sont analogues dans toute l'Europe, malgré les différences significative des systèmes en vigueur (réd).

Il est toujours difficile de parler du «système de santé» aux Etats-Unis, où l'organisation des soins semble nous fournir le contre-modèle d'un système de santé solidaire. Malgré des dépenses de santé les plus élevées au monde, les indicateurs de santé y sont médiocres alors que les inégalités d'accès aux soins laissent de côté pratiquement un habitant sur cinq. Ceci est avant tout la conséquence d'un fonctionnement économique libéral qui privilégie le privé au détriment de l'efficacité de dépenses de santé socialisées, sans que les événements historiques et les circonstances politiques aient pu inverser cette tendance.

Les États-Unis ont du coup raté nombre de rendez-vous avec l'établissement d'un véritable système de santé. Il en a été ainsi lors de la période du New Deal où les mesures du Social Secutity Act ont écarté la question de l'accès aux soins de santé. Au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, le grand mouvement qui entraîna les grands pays industrialisés à adopter le principe d'une large socialisation des dépenses de santé a ignoré les Etats-Unis, où les forces progressistes n'ont pu s'exprimer.

Cet immobilisme s'explique certes par le lobbying des assureurs privés, des médecins libéraux, ou encore des organisations caritatives dont l'existence se justifie par l'insuffisance des droits sociaux. Pourtant, au milieu des années soixante, les États-Unis ont dû affronter une très forte montée de besoins de santé non solvables liés au développement de la pauvreté. Dans la logique d'un État-providence minimaliste, la réponse a consisté dans des dispositifs spécifiques aux populations pauvres et aux personnes âgées, à partit d'un financement par l'impôt et d'une (faible) cotisation sur les salaires. Les dépenses de ces dispositifs publics ont crû très fortement dans la période récente, en premier lieu parce qu'ils ne sont pas déconnectés du marché et font appel, pour une large part, à des fournisseurs de soins privés [1].

En 1994, Hillary Clinton avait affiché le projet d'élargir l'accès à l'assurance maladie. Outre les habituelles oppositions des assureurs et de l'industrie pharmaceutique, cet objectif s'est heurté aux syndicats américains, qui tirent influence et revenus des assurances maladie privées souscrites dans les entreprises. L'ambition de refondre de manière solidaire l'organisation des soins de santé est ainsi restée lettre morte. On peut d'ailleurs douter désormais que les alternances entre républicains et démocrates se traduisent par une meilleure prise en compte des besoins sociaux, après l'adoption par l'administration Clinton en 1996 d'une politique de workfare [2] peu compatible avec l'extension des droits sociaux. Les choses ont ensuite empiré et les Etats-Unis semblent irrémédiablement se diriger vers la privatisation généralisée des soins de santé souhaitée par l'administration Bush depuis son arrivée au pouvoir.

Après avoir rappelé les principes de l'organisation des soins de santé et de l'assurance maladie aux Etats-Unis, nous montrerons combien, malgré l'existence de dispositifs publics limités, les indicateurs de santé s'avèrent médiocres en même temps que s'exacerbent les inégalités d'accès aux soins. Pourtant, la logique du managed care américain, dont nous évoquerons les évolutions récentes, n'est pas fondamentalement remise en cause malgré ses insuffisances. Enfin, nous esquisserons les grands axes des réformes de l'administration Bush déjà à l'œuvre dans l'objectif de généraliser la privatisation  du système de soins.  

Un fonctionnement qui repose sur la croyance dans les «mécanismes du marché»

Le principe «d'un marché concurrentiel des soins de santé» est censé à la fois assurer l'efficience économique et préserver «l'équité» , l'équité devant être ici comprise comme la possibilité d'un accès aux soins différencié, selon l'importance de la contribution financière auprès d'un assureur privé. Le respect des règles du marché suppose la concurrence puisse jouer aussi bien entre compagnies d'assurance pour la couverture des frais médicaux, qu'entre les fournisseurs de soins, autant concernant la médecine de ville que l'hôpital [3] (cf. infra à propos des Managed Care Organizations).

Aux États-Unis, les assurances maladie privées ont un caractère facultatif. Elles sont souscrites dans une énorme majorité des cas au sein de l'entreprise sous forme de «contrats-groupe» et elles constituent une composante importante des contrats de travail, notamment dans les grandes entreprises. La prime d'assurance est généralement prise en charge partiellement par l'employeur, ce qui est pour lui un moyen d'attirer de la main-d'œuvre qualifiée et de la fidéliser. Plus l'entreprise est importante et les contrats nombreux, plus les primes sont «supportables» au plan financier, surtout lorsque les employés peuvent être classés dans les «bons risques» , en fonction de l'âge moyen, du secteur d'activité, voire encore des données épidémiologiques d'une région considérée...

À côté des grosses entreprises, les administrations fédérales et des États sont ainsi en mesure d'assurer leur personnel assez efficacement. En 2004, parmi les 82 % d'Américains assurés contre le risque maladie auprès d'une assurance privée [4], plus de 90% l'étaient par le biais de l'emploi. En 2002, la prise en charge moyenne de l'employeur représentait 86% de la prime totale, mais ce pourcentage tend à diminuer considérablement (cf. infra). La participation des employeurs, bien que facultative, est considérée comme un avantage social accordé par l'employeur, comme d'ailleurs l'éventuelle participation patronale aux cotisations pour les fonds de pensions de retraite. Ces cotisations auprès d'assurances privées entrent de ce fait, dans les statistiques américaines, dans le calcul des «dépenses publiques» de santé [5].

Les deux grands dispositifs publics, Medicare et Medicaid, financés principalement par l'impôt et limités à des catégories de population fragilisées, ont été mis en place sous la présidence de Lyndon Johnson au milieu des années soixante [6]. Sont éligibles à Medicare les personnes de plus de 65 ans et les invalides [7], soit un près de 16% de la population. Si ce dispositif assure la quasi-gratuité des soins hospitaliers (sans condition de ressources), il s'avère défaillant concernant les soins de ville. Les honoraires médicaux peuvent être pris en charge sous conditions de ressources, mais non les dépenses de médicaments. En définitive, plus d'une personne âgée sur deux ou bien apporte une contribution volontaire à Medicare pour une assurance des soins de ville, ou bien s'assure dans le privé conjointement au bénéfice de Medicare, si ses ressources le lui permettent. 

Medicaid est un dispositif public qui permet un accès aux soins pour les plus pauvres. Les  soins hospitaliers et les honoraires médicaux en ville sont pris en charge, mais pour les médicaments, ceci est fonction d'un plafond de ressources variable suivant les États. 15,8 % de la population a droit à Medicaid, ce chiffre ne donnant d'ailleurs qu'une idée par défaut du taux de pauvreté aux Etats-Unis [8]. Au total, les dispositifs publics couvrent, mais de manière inégale et disparate, près de 30% de la population [9]. Le financement de Medicare reste encore très largement assuré par le budget fédéral [10] ; celui de Medicaid provient très majoritairement du budget fédéral et pour le reste du budget des États. La participation fédérale à Medicaid est très variable  selon les États en fonction de leur potentiel économique. Elle se fonde sur un principe de «d'actions structurelles» , dans l'intention de compenser les inégalités de ressources et les spécificités des populations sur le plan sanitaire et épidémiologique. Si dans l'État de New-York, la participation fédérale est de 50%, elle atteint globalement les trois-quarts dans de nombreux États, comme l'Arkansas, le Mississipi, ou la Virginie.

Les dépenses correspondant à Medicaid et Medicare dépassent déjà actuellement 4 % du PIB  et les prévisions tablent sur 10% pour 2040 si les dispositifs restaient en l'état. Certes, le vieillissement de la population et l'accélération du phénomène de pauvreté contribuent à cette  hausse, mais le fonctionnement même des dispositifs publics tend à les rendre particulièrement coûteux. Ainsi, seul un tiers des lits hospitaliers dépendent d'établissements publics et du coup, les dispositifs publics achètent des soins hospitaliers à des fournisseurs privés. Concernant l'achat de médicaments, celui-ci se fait dans des conditions désastreuses au plan financier  (cf. infra).

Concernant la faculté de Medicaid et Medicare de préserver l'accès aux soins de populations défavorisées et fragilisées, on souligne très généralement des insuffisances et des effets pervers notoires concernant les bénéficiaires. D'abord, des effets de seuil inévitables qui font de Medicaid  une «trappe à pauvreté» très efficace, pour sacrifier au langage de l'économie libérale. Compte tenu du coût moyen d'une assurance maladie privée, au moins 800 dollars par mois pour une famille de quatre personnes (soit un tiers du revenu moyen), il est en effet difficile aux bénéficiaires de Medicaid d'imaginer sortir du dispositif s'ils ont quelque problème de santé. En outre, la non gratuité des soins de ville entraîne une sur-hospitalisation importante et inutile. Pour leur part, les disparités entre États pour l'éligibilité et le montant des prestations aboutissent à un «tourisme sanitaire» considérable. 

Malgré Medicare et Medicaid, plus de 45 millions de personnes sont exclues de toute forme d'assurance maladie aux Etats-Unis et ce chiffre tend à croître dans la période actuelle. Si on considérait en 2002 que 17,5 % de la population n'avait aucune forme d'assurance maladie, ce pourcentage se situerait aujourd'hui entre 19% et 20%. Du fait de la souscription dans l'entreprise, la rupture occasionnée par le chômage équivaut dans bien des cas à la résiliation de l'assurance pour des personnes, qui compte tenu de leurs revenus et de leur âge, ne sont pas éligibles aux dispositifs publics. Mais les chômeurs ne sont pas seuls concernés. La hausse des primes d'assurance devient de plus en plus dissuasive pour les entreprises et leurs salariés, même ceux ayant des revenus élevés [11]. On se contentera ainsi de souligner que les primes d'assurance ont augmenté de 13,9 % pour la seule année 2003. Compte tenu de ce coût, de plus en plus d'entreprises refusent  de continuer à financer l'assurance maladie de leurs salariés. Ce serait maintenant chaque année près d'un million de salariés qui perdent leur assurance maladie.

Si les raisons de l'exclusion sont multiples, celle-ci frappe de manière évidente en priorité les populations précarisées. Beaucoup d'Américains renoncent à faire valoir leurs droits à Medicare et/ou à Medicaid en raison des contraintes imposées par les programmes sociaux [12] et le contrôle social qui en découle, surtout lorsqu'une personne âgée demande le cumul de Medicare et Medicaid [13]. Dans d'autres cas, c'est la simple ignorance des droits qui est origine de l'exclusion: on estime ainsi que des milliers d'enfants remplissant les conditions du programme d'assurance maladie pour les enfants défavorisés lancé par Clinton (le Children Health Insurance Program) n'en bénéficient pas.

L'exclusion dans l'accès aux soins est aussi liée à l'origine ethnique. Ainsi, en 2002, le pourcentage de non-assurés parmi la population blanche n'était que de 14,2% alors qu'il atteignait 21,2% pour la population noire. Les amérindiens, les afro-américains, les hispaniques immigrés récents sont rarement inscrits aux systèmes publics. Certains États appliquent d'ailleurs explicitement l'exclusion par un critère de durée de résidence, mais la loi fédérale oblige en principe de considérer éligibles les immigrés en situation régulière.

Des résultats médiocres pour les dépenses de santé les plus coûteuses au monde

L'absence d'assurance socialisée pénalise aux Etats-Unis à la fois le montant des dépenses de santé elles-mêmes que la santé des populations et, s'il faut un «contre-exemple» pour démontrer l'incapacité du privé à réguler les dépenses de santé, les Etats-Unis nous le fournissent de manière on ne peut plus claire. L'évolution comparée avec le grand voisin canadien apparaît particulièrement significative: le rapport au PIB des dépenses de santé était encore pratiquement égal entre les deux pays au début des années soixante-dix: 7,6% aux Etats-Unis, 7,4% au Canada, mais trente ans plus tard ce rapport est passé respectivement à 14,9% contre 9% (chiffres de 2002) [14].

Ceci mérite quelques précisions sur le système de santé canadien. Constitué en coordination des treize régimes provinciaux et territoriaux, il assure une assurance-maladie universelle  couvrant les services médicaux et hospitaliers déclarés «médicalement nécessaires» par l'administration fédérale. Quant aux prestations de soins elle-mêmes, elles sont placées sous la responsabilité des provinces et des territoires. Le système de santé canadien est ainsi financé par l'impôt fédéral et l'impôt des provinces pratiquement à parts égales. L'originalité du système canadien est d'inscrire les transferts de l'État fédéral vers les provinces dans le vaste programme:du Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux TCSPS incluant conjointement les dépenses de santé, les dépenses de politique familiale, de  lutte contre la pauvreté et celles relatives à l'éducation primaire, secondaire et supérieure. Cette organisation favorise une politique préventive vigoureuse et, au bout du compte, le système de santé canadien ressemble assez nettement à un système beveridgien de type scandinave.

Cependant, si les soins hospitaliers sont entièrement gratuits au Canada, les soins ambulatoires ne sont couvert qu'à 70% environ, ce que représente le panier des soins «médicalement nécessaire" [15]. En outre, le traitement commun de la pauvreté et de la couverture de soins fait naître des effets de seuil notables, assez similaires à ceux découlant des disposition sur la Cmu complémentaire en France: au Canada, pour les soins hors panier de base, seule trois-quarts de la population est couverte, par le recours à des assurances privées. Pourtant, en dépit de ces insuffisances, le système canadien apparaît presque exemplaire en comparaison de son voisin étatsunien.

Le très mauvais élève des classements de l'OCDE...

Le rapport des dépenses de santé au PIB ne cesse d'augmenter aux Etats-Unis. Si on estime qu'il sera de l'ordre de 14 à 15 % en 2005, les prévision tablent sur 18 % en 2013. En 2001, les dépenses de santé représentaient 4 887 dollars par habitant, soit 2,3 fois la moyenne de l'OCDE (et presque le double de la France, 2 561 dollars par habitant). Cette dépense apparaît particulièrement élevée face à des résultats très peu satisfaisants.

En 2003, l'espérance vie à la naissance aux États-Unis se situait à 79,5 ans pour les femmes et 74,1 pour les hommes, soit une moyenne de 76,8 ans et le vingt-et-unième rang mondial. En France, l'espérance de vie dépasse 83 ans pour les femmes et 76 ans pour les hommes, soit une moyenne de 79,2 ans, un troisième rang mondial à égalité avec la Suède [16]..

Concernant la mortalité infantile, les indicateurs aux États-Unis sont plus consternants encore: 6,9 décès pour mille naissances en 2003, soit la vingt-cinquième position mondiale et la dernière des pays riches En France, la mortalité infantile était de 4,6 pour mille, ce qui la situait qu'en dixième position mondiale. Dans un classement assez fluctuant selon les années, au moins en ce qui concerne les meilleurs performances, ce sont le Japon et les pays scandinaves qui apparaissent constamment comme les mieux placés pour cet indicateur [17]. Pire encore, la mortalité néonatale et périnatale aux États-Unis est très largement supérieure à  la moyenne des pays de l'OCDE. Pour cet indicateur les Etats-Unis sont avant-derniers, juste devant la Turquie. La France est en huitième position, alors que les pays scandinaves et le Japon obtiennent ici encore les meilleurs résultats.

La mortalité des femmes par cancer est plus élevée aux Etats-Unis qu'en France (excepté  pour le cancer du sein où la France est très mal située, au treizième rang). Mais c'est surtout le taux de mortalité dû aux maladies cardiovasculaires qui est déplorable aux États-Unis: il est 4 fois plus élevé qu'en France pour les femmes et 2 fois et demi pour les hommes. Ceci est une conséquence directe des difficultés d'accès aux soins pour une large part de la population et donc d'accès aux technologies médicales modernes, alors que le mode de vie américain exacerbe la prévalence de ces affections, notamment en raison des comportements alimentaires et de l'obésité [18]. Les difficultés d'accès peuvent prendre des proportions assez inimaginables pour un pays riche, puisque l'on estime que 25 % des patients atteints d'un cancer des poumons n'ont  pas accès au traitement de référence, comme 60 % de ceux atteints d'un cancer du rectum et ... 94 % de ceux atteints d'un cancer du colon.

... en dépit d'énormes dépenses de médicaments

Les mêmes disproportions se retrouvent évidemment concernant les dépenses de médicaments. Les Etats-Unis occupent la première place mondiale avec 605 dollars par habitant (2002) [19]. Ceci est d'ailleurs dû autant à un effet volume, beaucoup de médicaments prescrits, qu'à l'effet prix résultant de l'absence totale de régulation du marché. La valeur moyenne de 605 dollars par habitant n'a d'ailleurs qu'une signification limitée, du fait que 45 millions d'habitants n'ont pas de couverture maladie et que, pour ceux qui sont couverts, la dépense de médicaments varie du simple au triple entre un bénéficiaire de Medicaid sans autre couverture maladie et la consommation moyenne des Américains souscripteurs d'une assurance privée.

Ce qui est extrêmement préoccupant, c'est que la dépense en produits pharmaceutiques a augmenté de 90 % aux Etats-Unis entre 1990 et 2001 (en comparaison cette progression a été de 63 % en France et elle est elle-même jugée considérable) [20]. Compte tenu de l'importance de la dépense globale de santé, la part relative des médicaments ne représente encore que 12,4%, mais cette proportion va s'accroître considérablement en raison d'une absence totale d'une politique de prix opposables à l'industrie pharmaceutique. Les prix publics des médicaments sont fixés librement par les laboratoires pharmaceutiques. Les compagnies d'assurance privée réussissent à négocier d'importants rabais, mais la loi interdit de négocier le prix des médicaments dans le cadre des dispositifs Medicare et Medicaid [21]. Ceci semble étrange puisque le marché du médicament est par nature entaché d'une "asymétrie d'information» entre offre et demande, et il est difficile de soutenir, même pour les économistes libéraux, qu'aucune forme de régulation n'est souhaitable.

Les limites du managed care à l'américaine

Malgré l'existence d'une couverture publique pour certains groupes de population, l'organisation de l'offre de soins aux Etats-Unis repose sur le principe de l'assurance maladie facultative et privée. Afin d'offrir des services sanitaires en rentabilisant ses contrats, l'assureur a d'assez peu nombreuses solutions. Avant les années soixante-dix, le schéma dominant était celui de l'assurance maladie traditionnelle (Indemnity Insurance) consistant dans la liberté pour les assurés de choisir des prestataires de soins payés à l'acte, puis d'en demander le remboursement. Mais avec la hausse des dépenses de santé, cette forme d'assurance est devenue de moins en moins rentable pour les assureurs, sauf à augmenter indéfiniment les primes afin de maintenir leurs marges. Bien sûr, ceci s'est avéré de plus en plus délicat, ne serait-ce qu'en raison de la concurrence régnant entre les assureurs. Ce sont avant tout les employeurs qui ont alors demandé une autre organisation des soins, puisqu'à l'époque, les primes d'assurance maladie leur incombant quasi-totalement, c'est sur eux qu'était transféré le surcoût de la hausse des dépenses par l'augmentation des primes. 

En 1973 sont apparues sont apparues les Health Maintenance Organizations (HMO), terme traduit volontiers par «réseaux de soins coordonnés» , alors qu'en réalité l'expression «filière de soins» lui convient mieux. Dans l'objectif de «rationaliser» la dépense de soins, les HMO  consistent en des filières de soins de ville et de soins hospitaliers où les relations des assureurs avec les médecins et les établissements de soins reposent sur un principe de  contractualisation, dans l'objectif d'une meilleure maîtrise des coûts, et donc le maintien de cotisations supportables. Mais, ceci se fait au prix de la liberté de choix des assurés dont l'accès aux soins s'inscrit exclusivement dans la filière constituée par leur assureur. Dans le courant des années quatre-vingt, toujours afin de maintenir une rentabilité suffisante face à la montée des dépenses de santé, les assureurs ont modifié les HMO sur un principe d'intégration verticale de l'offre de soins afin de mieux maîtriser les coûts. Ceci supposait qu'ils fassent des médecins leurs salariés dans de nombreux cas [22], voire qu'ils prennent le contrôle d'établissements de soins en en devenant actionnaires [23]. Ce sont ces filières de soins intégrés que l'on dénomme Managed Care Organizations (MCO).

Le managed care, idiome difficilement traduisible, est donc l'affirmation que la fourniture de soins de santé et l'assurance maladie obéiraient à des règles similaires à celles de l'entreprise. Les relations entre assurés et assurances privées, entre assureurs et fournisseurs, comme entre fournisseurs et dispositifs publics se retrouvent ainsi totalement contractualisées et la consommation de soins médicaux, dans le  managed care à l'américaine,  définitivement circonscrite aux mécanismes marchands [24].

Si les HMO ont permis de mieux maîtriser les coûts, c'est évidemment au risque d'une dégradation de la qualité des soins, qui se manifeste notamment dans la «taylorisation» de l'activité hospitalière [25] Au-delà, le système des «filières de soins» montre ses limites et ses effets pervers. Ainsi, le changement d'entreprise pour un travailleur, qui se traduit en général par un changement d'assureur maladie, l'oblige à changer de filière de soins ce qui peut nuire au suivi médical, alors que ceci constitue l'argument majeur de ceux qui préconisent cette organisation... Par leur rigidité et leur principe marchand, les filières de soins des HMO apparaissent comme une assez exacte antithèse des «réseaux de soins coordonnés» que préconisent en France ceux qui luttent pour le maintien d'un système de santé fondé sur la solidarité [26].

Plus gênante encore est l'affinement des stratégies des assureurs afin d'éviter les personnes représentant des «mauvais risques» et donc des coûts élevés. «L'écrémage» de la clientèle se fait en fonction de la taille des entreprises, du secteur d'activité, de la région d'installation, de la typologie des salariés, bref en visant en priorité, pour leur proposer des contrats-groupe, les entreprises dont les salariés présentent des «risques acceptables» . Ces comportements des assureurs privés sont d'ailleurs inhérents aux mécanismes du marché, dans un contexte où leurs coûts de fonctionnement sont élevés et qu'il leur faut dégager une marge nette d'au moins 15% vis-à-vis de leurs actionnaires. La conséquence est qu'il existe des HMO pour «riches» et des HMO pour «pauvres» , ces dernières vendant plus facilement leurs services aux dispositifs Medicare et Medicaid, pour la simple  raison qu'elles abaissent leurs coûts en même temps que la qualité des prestations.

Cependant, les contraintes imposées par les HMO sont de plus en plus mal supportées par les assurés face au montant de leur prime et le managed care américain tente d'évoluer progressivement vers des formes plus souples. C'est le cas des Preferred Provider Organizations (PPO) qui, à travers une contractualisation plus sélective entre assureurs et prestataires de soins, offrent plus de liberté de choix aux patients et des Point of service (POS) où les patients peuvent obtenir un remboursement partiel des soins s'ils consultent en dehors de leur filière initiale. Les Provider Sponsored Organizations (PSO), d'apparition récente, sont organisées par des médecins travaillant en réseau, et négociant directement avec les entreprises pour fournir des soins d'une qualité satisfaisante. Mais les PSO restent par nature réservés à des salariés d'entreprises importantes alors que, de manière assez paradoxale, elles viennent démontrer que l'on peut plus aisément limiter les coûts si l'on se passe de l'intermédiaire des compagnies d'assurance...

En règle générale, ces formules innovantes du managed care induisent le risque d'un nouveau développement de l'exclusion, puisque d'une part, elles ne peuvent se rentabiliser qu'à travers des pratiques d'écrémage renforcé de la clientèle et que, d'autre part, elles accélèrent la différenciation des niveaux de couverture au sein de la population assurée.

Les réformes de l'administration Bush pour l'achèvement de la privatisation

Le retour au pouvoir des républicains en 2000 fait souffler un vent de réforme où l'on reconnaît l'ultra-libéralisme économique qui caractérise l'administration Bush, plus virulente encore sur la réduction des dépenses sociales que ne le préconisaient les reagonomics. Face aux prévisions pour les dépenses sociales lors des prochaines décennies, certes préoccupantes en raison du vieillissement de la population et du développement de la pauvreté, c'est à un véritable démantèlement auquel compte procéder le pouvoir en place, concernant aussi bien les retraites publiques, les dispositifs Medicare et Medicaid, que l'ensemble des aides sociales, alors que l'insuffisance des dispositifs actuels est indubitable.

Pour dire un mot très rapidement des retraites, dès le début de son second mandat, George W. Bush a annoncé la disparition de l'OASDI (Old Age Survivors and Disability Insurance), le système de retraites par répartition installé lors du Social Security Act de 1935 par Franklin D. Roosevelt et financé par une cotisation des entreprises. S'il ne garantit absolument pas une retraite convenable, l'OASDI permet toutefois à de nombreux Américains âgés d'échapper à l'extrême pauvreté. Ce dispositif doit être remplacé par un système par capitalisation obligatoire, mais cette mesure s'avère très impopulaire, car les Américains se disent très attachés à cette retraite par répartition, à la fois en raison du filet de sécurité qu'elle procure et du symbole de solidarité qu'elle représente [27]. Pour l'instant, les dispositions financières concernant la réforme des retraites sont refusées par le Congrès, en raison de leur coût très élevé pour le budget fédéral, estimé à 754 milliards de dollars... car il s'agirait de prendre en charge la totalité des engagements en cours pour l'OASDI, les nouvelles cotisations étant immédiatement et obligatoirement affectées à des formules de capitalisation.

Concernant l'aide sociale, plus que d'une réforme spectaculaire, il s'est agi de transférer des tâches jusqu'ici dévolues à des services publics vers le privé, tout en maintenant leur financement par l'impôt. Ceci touche quasiment l'ensemble des activités sociales, aussi bien les écoles primaires et secondaires correspondant à la période d'enseignement obligatoire, qui sont en passe de devenir en totalité privées, que les services d'assistance sociale proprement dits. Ceci s'opère selon le principe de la «délégation de mission de service public» cher aux adeptes de l'école du «public choice» , dans le cadre de partenariats public-privé, pour employer l'équivalent dans notre langue. Le démantèlement des offices publics aux Etats-Unis s'avère en réalité simple puisque le droit commun du licenciement leur est appliqué, d'autant qu'il suffit souvent de reprendre le personnel auparavant fonctionnarisé dans les structures privées obtenant les marchés publics.

Dans les réformes de l'administration Bush concernant la protection sociale, on discerne clairement la «main visible» des grands dispensateurs de fonds du parti républicain que sont les banques, les compagnies d'assurance et concernant l'organisation du système de soins, l'industrie pharmaceutique.   

L'alibi de «l'élargissement de l'assurance maladie»

Le gouvernement actuel a repris à son compte avec habileté la forte demande sociale pour une extension de l'assurance maladie, alors que ce thème fournit habituellement un élément  du programme électoral des démocrates. Mais en réalité, la réforme prévue pour l'organisation du système de soins organise une privatisation plus large encore, sans que l'on puisse espérer qu'elle réponde au problème d'exclusion de l'assurance maladie de très nombreux Américains.

Les arguments utilisés varient peu de ceux employés ailleurs pour faire passer les réformes libérales. En premier lieu, on s'appuie sur le constat d'une croissance irrémédiable des dépenses publiques de santé qui deviendraient insupportables. Les partisans de la réforme Bush prennent acte de l'impuissance du managed care, à la fois dans la maîtrise de la hausse des dépenses de santé comme dans la lutte contre les inégalités [28]. En second lieu, on accuse les dispositifs publics d'encourager la «déresponsabilisation» des individus [29] pour prétendre  qu'il serait plus efficace et avantageux d'en confier la gestion au privé. On en appelle donc en même temps à la responsabilisation financière des ménages, puisque dans le contexte de compétitivité one ne peut envisager d'augmenter les charges des entreprises pour leur participation à Medicare. Il reste ensuite à proclamer que la réforme est le seul moyen de  maintenir les dispositifs de protection sociale tout en améliorant l'équité du système [30]. C'est dans ce contexte, et avec ces arguments,  que l'administration Bush s'est attaquée en priorité au dispositif Medicare afin de généraliser sa privatisation concernant la clientèle des personnes âgées solvables.

Permettre aux assureurs de gérer Medicare «dès le premier dollar» ...

La réforme de Medicare est prévue en trois étapes, dont les deux premières consistent  à créer «un régime de base» , et en conséquence de mieux ouvrir la voie pour les couvertures complémentaires [31]. Puis, en 2010, il est prévu de généraliser l'ouverture de la concurrence aux  assureurs [32]. Le secteur privé va donc se trouver associé à la gestion du dispositif public, mais dans des conditions qui s'avéreront particulièrement avantageuses pour les assureurs. Sous réserve de respecter le taux de remboursement moyen que garantit le régime de base, ceux-ci pourront offrir des couvertures Medicare aux personnes âgées à des tarifs avantageux puisqu'ils bénéficieront de subventions fédérales calculées sur un principe de capitation [33]. Dans le même temps le cumul de Medicare deviendra interdit, que ce soit avec Medicaid, ou avec une assurance complémentaire privée (ce qui était souvent le cas, cf. supra). Les personnes désireuses d'avoir une couverture suffisante auront donc l'obligation de souscrire auprès des assureurs privés.

Certes, il sera possible de rester inscrit dans le système Medicare public. Mais, le seul cahier de charges imposé aux assureurs privés est d'offrir des prestations au moins «équivalentes» au taux de couverture moyen du régime de base. La stratégie des assureurs, dénoncée par les démocrates, consistera à faire varier le montant des primes afin de sélectionner les «bons risques» , tout en maintenant un taux de remboursement moyen conforme aux dispositions légales. Il suffit pas exemple de proposer une couverture avantageuse pour les dépenses faibles (donc un taux de couverture meilleur que celui du régime de base) et moins avantageuse pour les dépenses élevées (au taux du régime du base). Ceci permet de trier les personnes en bonne santé en leur proposant des contrats aux primes plus basses, tout en percevant les subventions [34]. Les conséquences à terme sont prévisibles. Les personnes souscrivant à Medicare auprès d'un assureur privé pourront bénéficier de sa filière de soins. Pour sa part, le système public va concentrer les «mauvais risques» des malades les plus coûteux et le Medicare public, pour éviter le creusement du déficit, n'aura comme solution que de baisser encore la  qualité des prestations. Ainsi la réforme va-t-elle encore accélérer les inégalités d'accès aux soins plutôt que de faciliter, comme elle le prétend, l'accès à une assurance maladie de qualité.

L'administration Bush n'a pas oublié ses relations privilégiées avec l'industrie pharmaceutique, car il restera interdit de négocier le prix des médicaments dans le cadre du programme Medicare public. Mais, comme les assureurs privés gardent de leur côté la possibilité de négocier les prix auprès des laboratoires pharmaceutiques, ils renforceront leurs marges tout en menant la guerre des tarifs concurrentiels. 

La mise en place des «comptes épargne santé»

Conjointement à la réforme de Medicaid l'administration Bush veut promouvoir le développement des «comptes épargne santé» (Health Saving Accounts) mis en place par les banques et les compagnies d'assurances. Les Health Saving Accounts adoptent deux formes principales. Dans le cadre des Consumer Driven Health Plans, l'assuré peut, après avoir au préalable épargné, «choisir» selon ses besoins d'utiliser une somme déterminée pour ses frais de santé ou de la maintenir en compte aux fins de capitaliser. Les Medical Saving Accounts sont des plans d'épargne individuels où les souscripteurs peuvent puiser un montant prédéterminé pour des soins de santé en bénéficiant d'avantages fiscaux. Les Etats-Unis ont, pour une fois suivi le train des formules libérales, puisque ces formules ont été inventées ailleurs, en Asie du sud-est notamment où elles forment parfois le substrat de l'assurance maladie, ainsi à Singapour [35].  Elles traduisent un forme d'achèvement de la marchandisation des soins de santé, en s'appuyant sur le dogme de l'épargne inhérent à l'économie néo-libérale et ses dérivés en économie de la santé, jusqu'à épuisement des aberrations qui en découlent [36].

Les mesures de l'administration Bush concernant ces comptes épargne santé consistent à renforcer considérablement leurs avantage fiscaux. En bénéficiant d'exonérations d'impôts aussi bien à l'entrée qu'à la sortie, et d'avoirs fiscaux le cas échéant, les ménages à revenus élevés sont particulièrement favorisés dans ces formules de placement, ce qui s'écarte irrémédiablement d'un principe de mutualisation du risque.

En définitive, la «grande réforme» de l'organisation du système de soins promise par la réforme Bush est bien le «miroir aux alouettes» dénoncée par ses opposants. Comme la  réforme des retraites, elle représentera un coût véritablement gigantesque pour le budget fédéral tout en faisant le bonheur des assureurs privés et de l'industrie pharmaceutique. Au lieu de tenter de rééquilibrer les comptes de Medicare, le versement des subventions aux assureurs privés, les aides fiscales sur les «comptes épargne santé» , le creusement du déficit du Medicare public, tout ceci devrait ajouter près de 5 000 milliards au déficit cumulé d'ici 2050 qui devrait donc atteindre au minimum 15 000 milliards de dollars.  

Ainsi, la première puissance économique mondiale, au lieu d'imaginer un système de santé plus efficace et plus solidaire, accepte d'accélérer encore les inégalités d'accès aux soins. Au-delà des conséquences pour les seuls Américains, ceci doit nous préoccuper au plus haut point, car cette évolution vers une privatisation généralisée fournit le «modèle» conforme aux exigences de l'OMC, du FMI et de la Banque mondiale. Ceci concerne aussi le projet actuel de Constitution européenne et notamment la disparition de ce qu'était le «service public» au profit de notion de «service d'intérêt économique général» , ce qui admet d'office la sacralisation du privé, y compris dans les systèmes de santé .  

* Economiste de la Santé, membre de la Fondation Copernic. Il a publiée en décembre 2006 (avec Catherine Mills), La protection sociale, Gualino Eds., Information économique et sociale (avec) Montschretien Eds, 2004 et Le système de santé. Résistances et Alternatives, (avec Catherine Mills),Eds. Le Temps des cerises (2004).

1. On pourra lire, à ce sujet, Jacques Mistral, Bernard Salzmann, «Sur quoi débouchera l'explosion des dépenses de santé aux Etats-Unis ?", Les Cahiers du Cercle des économistes, «Économie de la santé: une réforme ? Non une révolution» , n° 6, juil. 2004

2. L'oppositions workfare / welfare se résume dans le fait que le workfare ne conçoit pas de droits sociaux des individus sans participation effective à la production. Transposé à la question de la santé, le workfare suppose une responsabilisation financière des individus qui s'oppose fondamentalement à l'accès gratuit pour des soins de qualité sans distinction de revenu.

3. Voir aussi José Caudron, «Une évolution des systèmes de santé sous influence des injonctions libérales»

4. Ces assurance privées ne sont pas liées directement par un cahier de charges aux autorités fédérales, ni à celles des États. Elles sont régies par les lois sur les assurances, les soins et les traitements doivent être conformes aux recommandations du Health Department, de la Food and Drugs Administration, et des diverses réglementations dans chaque État. L'absence de centralisation du système de santé est alors facteur aggravant de la judiciarisation des conflits entre patients et médecins, entre assurances et patients, entre médecins et assurances, donc du développement d'un énorme contentieux ; cf. Jacques Mistral, Bernard Salzmann, «Sur quoi débouchera l'explosion des dépenses de santé aux Etats-Unis ?", loc. cit.

5. Ceci explique l'importance des «dépenses publiques» de santé qui peut paraître surprenant lorsque l'on consulte à la fois les statistiques américaines et les comparaisons internationales.

6. Ces mesures s'inscrivaient dans le Plan de lutte contre la pauvreté amorcé par le président John Kennedy, dans le cadre de son vaste programme New Frontier, puis élaboré par Lyndon Johnson dans le cadre du programme New Society.

7. Également les personnes souffrant d'insuffisances rénales nécessitant le recours aux dialyses.  

8. Le seuil de pauvreté est calculé dans chaque État sur la base d'un panier de biens jugé minimal., méthode moins lapidaire que celle prise en compte dans les pays européens, soit la moitié du revenu médian. Les mesures aux Etats-Unis présentent ainsi l'avantage de s'indexer localement sur le prix du logement, ce qui explique pour une large part les variations du seuil de pauvreté d'un État à l'autre. 

9. Pour être tout à fait complet, il faut ajouter les militaires et leur famille qui bénéficient d'office d'une assurance maladie gratuite, d'ailleurs favorable, auprès des médecins de l'Armée et dans ses établissement hospitaliers. La population ainsi couverte représente  3,9% de la population totale. 

10. Il l'était totalement  jusqu'à la fin des années quatre-vingt-dix. C'est sous l'administration Clinton que les États ont commencé à être mis à contribution. La logique de décentralisation des dépenses invoquée pour cette mesure se traduit inévitablement par une plus grande difficulté d'accès au dispositif pour les personnes éligibles.

11. Cf. Olivier Appaix, «Les patrons américains en rêvent» , Le Monde diplomatique, juillet 2004. L'auteur relève que dans l'Etat de Maryland, 27 % des personnes dépourvues d'assurance maladie disposent d'un revenu familial annuel supérieur à 73 600 dollars, ce  qui les situe parmi les 20% de plus hauts revenus. Mais le coût d'une couverture maladie complète apparaît désincitative, puisque qu'elle dépasse 1 000 dollars par mois pour un couple de personnes ayant atteint chacune soixante ans.

12. Ces contraintes sont manifestement organisées dans certains cas afin de limiter le nombre de bénéficiaires et en conséquences les dépenses sociales. Pour plus de détails, on pourra consulter, parmi les multiples études réalisées par Sandrine Chambaretaud et Diane Lequet-Slama, «Couverture maladie et organisation de soins aux Etats-Unis» , Études et résultats, Drees, n° 119, juil. 2001.

13. En réalité, c'est une majorité des Américains de moins de 65 ans qui vit au-dessous du seuil de pauvreté, en  bénéficiant ni de Medicare ni de Medicaid, et sans assurance maladie ; Cf. Olivier Appaix, «Les patrons américains en rêvent» , Le Monde diplomatique, loc. cit.

14. Malgré ces effets d'affiche, l'administration Clinton, sous la pression du Congrès à majorité républicaine, a diminué de 40% le nombre des bénéficiaires à l'aide sociale en 1996.

15. Ceci favorise cet effet pervers bien connu d'une «sur-hospitalisation» des patients. La part des dépenses  hospitalières reste élevée au Canada où elle continue à dépasser les 50%..

16. Les chiffres donnés dans cet article sont repris du Monde diplomatique de  juillet 2004, faisant lui-même référence aux chiffres donnés par l'IRDES d'après le Panorama de la santé:  les indicateurs de l'OCDE, OCDE, 2003.

17. Le Royaume-Uni était en 2003 assez loin derrière la France (5,6 décès pour mille enfants).

18. Les carences en termes de prévention sont gigantesques et éclatent dans le problème du surpoids et de l'obésité qui touche plus fortement les catégories modestes, en raison des habitudes alimentaires. On estime que l'obésité atteint maintenant un Américain sur trois et qu'à elle seule, elle induit des dépenses de santé représentant plus d'un point de PIB, sans que des incitations préventives soient véritablement promues.

19. Les dépenses de médicaments sont très importantes en France, au deuxième rang avec 537 dollars par habitant. La part des dépenses de santé consacrée aux médicaments en France est d'ailleurs bien plus élevée qu'aux Etats-Unis puisqu'elle a atteint en 2004 23%.

20. Cf. Philippe Pignarre, Comment sauver vraiment la sécurité sociale ?, La Découverte, 2004. NB.

21. Cf. Philippe Pignarre, Comment sauver vraiment la sécurité sociale ?, op. cit. L'auteur souligne que les efforts de certains États pour réduire les coûts des dispositifs publics ne peuvent jouer que sur les postes de dépenses autres que les médicaments. Il note aussi que certaines administrations proches du Canada organisent les voyages en car de leurs employés pour qu'ils achètent leurs médicaments beaucoup moins cher (en enfreignant d'ailleurs la loi, puisqu'il est interdit d'importe un médicament sous prescription).  

22. C'est en général sur un système de capitation que sont rémunérés les médecins, donc en fonction du nombre de personnes abonnées à la filière, notamment les médecins généralistes. Le système de filière impose que chaque patient ait un «médecin-référent» qui constitue pour lui la porte d'entrée de la filière.

23. La loi interdit en principe aux compagnies d'assurance d'être propriétaires d'établissements de soins, mais cette difficulté est facilement contournable, car il suffit de créer une société holding où la compagnie d'assurance n'apparaît pas majoritaire mais qui détient le contrôle des établissements de soins concernés.

24. On pourra consulter,  José Caudron, Jean-Paul Domin, Nathalie Hiraux, Michel Maric, Catherine Mills, Main basse sur l'assurance maladie, Note de la Fondation Copernic, Syllepse, sept. 2003, nlle édition en cours.

25. Voir ainsi Jean-Paul Domin, Les fondements théoriques de la politique de maîtrise des dépenses hospitalières et leurs applications pratiques (1998-2003), communication lors du séminaire ART-François Perroux, Université de Marne la Vallée, 2004.

26. On pourra lire sur cette question, Jean-Paul Domin, «Les réseaux de santé : une nouvelle approche de la santé entre proximité et communauté» , Quatrièmes Journées de la proximité, Université de la Méditerranée, Marseille, juin 2004.

27. IL faut tenir compte également dans l'impopularité de cette réforme, de la méfiance qu'ont désormais les Américains vis-à-vis des retraites par capitalisation à la suite des scandales récents d'Enron et de Worldcom. Même peu élevée, la pension OASDI est la garantie d'un revenu non soumis aux risques financiers.

28. Les arguments des partisans de la privatisation peuvent étonner, car ils reviennent à démontrer que les préceptes libéraux n'ont pas eu les résultats escomptés, pour préconiser ensuite d'accélérer la privatisation... Ainsi, David M. Walker, pour ce qui est aux États-Unis l'équivalent de notre Cour des comptes, juge-t-il peu efficace le managed care dans les deux dernières décennies : «Dans le domaine des soins de santé, aussi bien le secteur public que le secteur privé ont perdu du terrain dans leurs efforts pour équilibrer leurs objectifs de maintenir des coûts supportables, un large accès aux soins et leur bonne qualité...", Controller General of the United States: Health Care System Crisis, GAO, avril 2004. Mais ceci n'empêche pas David M. Walker de se montrer favorable à la réforme Bush.

29. Eu égard à leur insuffisance aux Etats-Unis, on serait tenté de sourire en d'autres circonstances. Il convient toutefois d'admettre, concernant Medicare, que la sur-hospitalisation est facteur d'inflation des dépenses, mais elle celle-ci est bien plus conséquence que cause (cf. supra).    

30. Il suffit dans ce cas de stigmatiser les comportements «abusifs» ou d'insister sur les effets de seuil. Sans ce dernier cas, les bénéficiaires de dispositifs publics sont désignés comme privilégiés par rapport à celles qui en sont écartées en raison d'un faible dépassement des plafonds, ce qui permet d'affirmer que l'équité du système n'est pas respectée... 

31. C'est avant tout sur la prise en charge des médicaments que se joue cette stratégie. Comme ils ne sont pas couverts pour les soins de ville, on encourage les bénéficiaires de Medicaid à souscrire plus systématiquement des contributions volontaires afin d'obtenir une réduction de l'ordre de 20% sur certains médicaments. En un second temps (2006), une prise en charge partielle des médicaments devrait être généralisée, toujours à travers une contribution volontaire, mais calculée individuellement sur la consommation annuelle de médicaments.

32. Toutes proportions gardées, cette réforme n'est pas d'ailleurs sans rappeler ce que pourrait être à terme la réforme de l'assurance maladie en France entamée par la réforme Douste-Blazy de 2004.

33. Donc un forfait par personne affiliée. Cette mesure ressemble au «crédit d'impôt» ou aide à la mutualisation instituée en France par la réforme Douste-Blazy, mais les assureurs américains percevront cette aide quelles que soient les ressources de leurs afiliés. 

34. Cf. Jacques Mistral, Bernard Salzmann, «Sur quoi débouchera l'explosion des dépenses de santé aux Etats-Unis ?», Les Cahiers du Cercle des économistes, loc. cit.

35. Cf. Main basse sur l'assurance maladie, Note de la Fondation Copernic, op. cit.

36. Il peut être assez simple pour une personne bien assurée de faire prendre en charge des interventions de chirurgie esthétique répétées, alors que, sans assurance, il est très complexe de se faire soigner pour une pathologie où le processus vital est incontestablement engagé.

TCSPS: Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux. (Canada Health and Social Transfer (CHST)). Transfert fédéral accordé aux provinces et territoires pour appuyer les soins de santé, l’enseignement postsecondaire, l'aide sociale et les services sociaux dans les provinces, y compris les services de développement de la petite enfance et d’apprentissage et de garde des jeunes enfants dans les provinces. Le TCPS comporte une composante en espèces et un composante en transferts de points d'impôt et appui l’engagement du Gouvernement du Canada de maintenir les cinq principes de la Loi canadienne sur la santé et d’interdire que l’accès à l’aide sociale soit assujetti à des critères des résidence minimale. Pour des plus amples informations, voir la page Transferts fédéraux aux provinces et aux territoires du site Web du ministère des Finances

(mis en ligne le 16 janvier 2007)